RAHİM AĞZI (SERVİKS) HASTALIKLARI: Servisit (rahim ağzı iltihabi), Rahim ağzında yara, (Erozyon,Ektropiyon), Servikal polip, Napothi kistleri. Servikal intraepitelial Neoplazi-1,2,3 (CIN 1, CIN 2, CIN 3), Serviks (Rahim ağzı) Kanseri
SERVİSİT (RAHİM AĞZI ENFEKSİYONU VEYA İLTİHABI): Servisit rahim ağzı dokusunun çeşitli etkenlere bağlı inflamasyonu veya enfeksiyonu, iltihabıdır. Kadınların neredeyse yarısında görülen sık rastlanan bir durumdur. Bu inflamasyon veya enfeksiyon çeşitli bakteriler özellikle seksüel geçişli mikrobik etkenlere bağlı veya vajendeki diafram gibi yabancı maddelerin travmasına bağlı oluşabilir.
Servisitin sebepleri ve risk faktörleri: - Vajinal enfeksiyon veya seksüel geçişli enfeksiyonlar (gonore, klamidya, trikomonas..), - HIV eya HPV ile enfekte olanlar servisit açısından daha risklidir, - Birden fazla cinsel partneri olan kişiler ve partnerlerinde cinsel ilişki ile geçebilecek hastalık olanlar riskli gruptadır, - Vajinaya uygulanan her tür yabancı madde, krem, tampon, diafram, vajinal duş, - Prezervatifteki latex maddesine veya spermsitlere allerjisi olanlarda da buna bağlı servisit gelişebilir
Servisin belirtileri: Servisit hiçbir şikayet yaratmayabilir fakat en sık akıntı şikayetine neden olur. Akıntı genellikle adet döneminden hemen sonra başlar. Bunun dışında kaşıntı, kasık ve bel ağrısı, ilişki sırasında ağrı, adet dönemi dışında lekelenme tarzında kanamalar, idrar yaparken yanma gibi şikayetler yaratabilir. Servisitteki enfeksiyonun yukarıya rahim ve yumurtalıklara ve karın içerisine doğru ilerleme riski vardır. Buralara ilerlerse karın ve kasık ağrısı, ateş, bulantı, kusma gibi şikayetlere de neden olabilir.
Servisitin tanısı: Servisit muayenede görülerek şüphelenilebilecek bir durumdur. Serviks (rahim ağzı) kızarık, akıntı ve iltihaplı bir görüntüde olabilir. Muayeneye ek olarak kültür, smear hatta serviksin görüntüsüne göre kolposkopi ve biyopsi gibi ek tetkikler yapmak gerekebilir.
Servisitin tedavisi: Yukarıda anlatıldığı gibi servisite neden olabilecek vajina içerisine uygulanan herhangi bir madde varsa bunu kullanmayı bırakmak tedaviyi sağlayacaktır. Fakat genellikle servisitin sebebi mikrobiktir ve en çok saptanan klamidya, gonore, trikomonas gibi bakteriler saptanırsa bunlar antibiyotik tedavisi ile geçecektir. Herpes gibi bir virüse bağlı servisit varsa bu etkene yönelik antivirüs ilaçlar gerekebilir. Tedavi süresinde cinsel ilişkiye ara vermek gerekir. ço ğunlukla antibiyotik tedavisi yeterli olur fakat bazen bu tedavilerle geçmeyen servisitlerde serviksteki anormal hücrelerin ortadan kaldırılması için yakma (koterizasyon), dondurma (kriyoterapi) , lazer gibi uygulamalar yapılabilir. Bu tür işlemlerden sonra 1 ay cinsel ilişkiye girilmemelidir, rahim ağzının iyleşmesi 2 ay sürebilir. Bu süre sonunda kontrol edilecektir. Eğer enfeksiyonun sebebi cinsel ilişkiyle geçen bir hastalıksa bu durumda erkek partnerinizin de tedavi edilmesi gerekir. Bu durumda partneriniz de tamamen tedavi olana kadar ilişkide bulunmamalısınız,
Servisitten korunmak için: - İlişkide bulunduğunuz partnerinizin hastalığı olmadığından emin olmalısınız, - Vajinal bir enfeksiyon veya akıntınız olduğunda hemen tedavi olun ki rahim ağzına da enfeksiyon ilerlemesin, - Hiçbir şikayetiniz olmasa bile yılda bir mutlaka muayene olun ve smear testi yaptırın, - Partnerinizin de düzenli olarak seksüel geçişli hastalıklar açısından muayene olmasını sağlayın, - Vajen içerisine uygulanan kremlerden, kimyasal maddelerden, vajinal duş yapmaktan, deodorantlı tamponlardan, spreylerden kaçının,
Gebelik öncesinde ve gebelikte olması: - Servisit uzun süreli kronik bir hal almışsa rahim ağzından içeriye sperm geçişini bozabilir ve bu nedenle kısırlığa neden olabilir. (nadiren), - Doğum sırasında rahim ağzından bebeğe enfeksiyon geçebilir ve bebekte göz enfeksiyonu, akciğer enfeksiyonu oluşabilir.

RAHİM AĞZINDA YARA (SERVİKAL EROZYON VEYA EKTROPİYON) : Rahim ağzında yara veya rahim ağzı yarası terimleri günümüzde hastalar ve doktorlar arasında sık kullanılan bir terimlerdir. Bu terim aslında genel bir ifadedir ve rahim ağzının normalden farklı göründüğünü (genellikle kırmızı görünür) ifade eder. Bu farklı görüntünün çeşitli sebepleri olabilir o yüzden rahim ağzında yara sözü genel biri ifadedir. Rahim ağzında (servikste) bu farklı görüntüye sebep olabilecek patolojilerden en sık görüleni servikal ektropiyon (eversiyon) 'dur. Bunun dışında erozyon, servisit veya servikal preinvaziv lezyonlar, CIN gibi lezyonlar da "rahim ağzında yara" ifadesine neden olabilirler.
SERVİKAL EVERSİYON (EKTROPİYON) : Rahim ağzının normalde iç tarafı ve dış yüzü farklı hücre yapıları ile örtülüdür. Rahim ağzının iç tarafını silindirik epitel kaplar, dış yüzeyini yassı epitel kaplar. İç taraftaki bölge kırmızı renkte, dış taraftaki bölge açık pembe renkte görülür. İki bölge arasında belirgin bir sınır vardır ve muayenede genellikle görünen bu sınıra transformasyon zonu denir. İçerideki silindirik hücre tabakasının çeşitli nedenlerle dışarıya doğru ilerlemesiyle bu kırmızı alan daha dışarıya kaymış olur ve muayenede de görülebilecek halde rahim ağzının dış yüzeyini kaplar. Bu duruma servikal erozyon veya ektropiyon denir. Aslında burada herhangi bir yara veya patolojik durum yoktur sadece normalde de bulunan iki yüzey arasındaki sınır yer değiştirmiştir. Bu kanser veya kanser öncüsü bir durum değildir ancak içinde kanser veya kanser öncüsü lezyonlar barındırabilir.
Servikal eversiyonun belirtileri: Servikal eversiyon çoğu kadında bir şikayete neden olmaz ve muayenede tesadüfen görülür. Bazı kadınlarda şeffaf, sulu bir akıntıya neden olabilir fakat enfeksiyon varsa yeşil ve kötü kokulu akıntı da olabilir. Ayrıca ektropiyon bölgesi hassas bir doku olduğu için penisin travmatize etmesiyle ilişki sonrası ufak lekelenme tarzında kanamalar ve adet aralarında hafif lekelenmeler de olabilir.
Servikal eversiyonun nedenleri: - Gebelikte ve genç kızlarda ektropiyon izlenmesi normal bir bulgudur, - Doğum kontrol hapı kullananlarda izlenebilir, - Prezervatifin veya tamponun travmatize edici etkisine bağlı gelişebileceği kabul edilir, - Spermisit veya kayganlaştırıcı kremler etkili olabilir, - Bazi vajinal enfeksiyonlar bu duruma neden olabilir. Fakat çoğu zaman kadında buna neden olabilecek herhangi bir neden bulunamaz.
Servikal eversiyonun tedavisi: Servikal erozyon mutlaka tedavi gerektiren bir durum değildir. Öncelikle rahim ağzında böyle bir görüntü izlendiğinde mutlaka smear testi yapılmalı ve başka bir patoloji olmadığı kesinleştirilmelidir. Servikal ektropiyon tedavi edilmese bile kendiliğinden iyileşip eski haline dönebilecek bir durumdur. Ektropiyona sebep olabilecek bir neden varsa doğum kontrol hapı veya vajina içerisine krem, spermisit uygulama gibi öncelikle bu nedenlerin ortadan kaldırılmasıyla çoğunlukla kendiliğinden iyileşecektir. Her zaman yakma veya dondurma gibi tedaviler şart değildir ancak aşırı akıntıya sebep oluyorsa ve takiplerde kendiliğinden iyileşmiyorsa yakma (koterizasyon) - dondurma (kriyoterapi) veya lazer gibi tedaviler uygulanabilir.
SERVİKAL EROZYON : Servikal erozyon da ektropiyon (eversiyon) gibi rahim ağzında yara şeklinde izlenen ve bu şekilde ifade edilen bir durumdur. Servikal erozyon, servikal eversiyondan yani ektropiyondan ayırt edilmesi gereken bir durumdur. Çünkü eversiyon (ektropiyon) yukarıda anlatılan mekanizmalarla içteki hücrelerin dışarıya doğru göç ederek geliştiği normal bir durumdur herhangi bir hastalık değildir aslında ve tedavisi de şart değildir. Erozyon tanımında ise bu mekanizmayla gelişen bir durum anlatılmaz, başka nedenlerle rahim ağzında oluşan ve çoğunlukla ektropiyondan farklı görünen bir görüntü kastedilir ve takibi tedavisi gerekir. Sonuç olarak erezyonda da rahim ağzı öncelikle smear testi ve görünen lezyona göre gerekli ise kolposkopi ve biyopsi ile herhangi bir patoloji olup olmadığı açısından değerlendirilmelidir. Smear testi, kolposkopi ve biyopsi sonucu normal olan hastalarda lezyona yakma veya dondurma gibi tedaviler uygulanabilir. Bu tetkiklerin sonucu normal değilse smear ve kolposkopi konularında anlatıldığı gibi patoloji türüne göre gerekli şekilde tedavisine devam edilir.
Rahim ağzı yarası (erozyon) ve kısırlık : Rahim ağzı yarası normalde kısırlığa neden olmaz. Ancak rahim ağzında yara (erozyon) olduğu için veya anormal smear testi nedeniyle konizasyon, koterizasyon, kriyoterapi gibi tedavi işlemleri yapılmışsa bu işlemlere bağlı rahim ağzında darlık oluşması ve kısırlık (infertilite) oluşması söz konusu olabilir. Ancak bu çok nadir ve pek rastlanmayan bir durumdur.
YARA YAKTIRMA (SERVİKAL KOTERİZASYON) :
Rahim ağzında izlenen yaralarda en sık uygulanan tedavi yöntemi koterizasyon (yara yakma) yöntemidir. Koterizasyon yani yakma işlemi rahim ağzında yara saptanan hastalara smear testi yaptıktan sonra smear sonucu normal ise yapılır. Koterizasyon yöntemi ayrıca genital siğil (kondilom) tedavisinde de uygulanmaktadır. İşlem normal jinekolojik muayene masasında uygulanır ve en fazla 4-5 dakika kadar sürer. İşlem sırasında lokal veya genel anestezi uygulanmasına gerek yoktur çünkü hasta hemen hemen hiçbir şey hissetmez. Bu nedenle hastanede veya muayenehanede rahatlıkla uygulanabilen bir işlemdir. Hasta jinekolojik muayene masasına alındıktan sonra öncelikle normal muayene spekulumu takılarak rahim ağzı (serviks) görünür. Daha sonra koter aletinin kaleme benzer ucu ile rahim ağzına dokunularak işlem yapılır. Son olarak spekulum çıkarılır ve hasta hemen ayağa kalkarak günlük hayatına devam edebilir. İşlemden sonra ağrı veya hastanın normal hayatını etkileyecek herhangi bir şikayet olmaz. Rahim ağzında yara yakma işleminden sonra 1 ay cinsel ilişki yasaklanır. Bu sürede sulu, beyaz veya hafif pembe kırmızı akıntı olabilir. Ara ara lekelenmeler olabilir. Bu şikayetler bir kaç haftada geçer. 1-2 ay içerisinde yakılan yerdeki epitel hücreleri yenilenerek normal iyileşmiş görünüm alır.
YARA DONDURMA TEDAVİSİ (KRİYOTERAPİ) : Kriyoterapi ya da yaygın bilinen adı ile dondurma tedavisi anormal dokuları dondurarak tahrip etmek esasına dayana bir tedavi şeklidir. Rahim ağzına , siğillere (kondilom) , molluskum kontagiozum gibi lezyonlara ve diğer bazı hastalıklarda çeşitli uygulama alanları vardır. Dondurma genelde 3-4 dakika kadar sürer. Ancak işlem 1-2 sefer tekrarlanacağı için yaklaşık 15 dakika kadar alır. Kriyoterapi genellikle rahim ağzındaki hücresel değişikliklerin ve halk arasında yara adı verilen erozyonların tedavisinde kullanılır. Kriyoterapi öncesi PAP smear testi yapılmış olması gereklidir. İşlem hasta muayene pozisyonunda jinekolojik muayene masasına yatar haldeyken yapılır. Normal muayenede olduğu gibi vajinaya spekulum yerleştirilerek serviks görünür hale getirildikten sonra işlem yapılır. Rahim ağzında ağrı sinirleri bulunmaz ve bu bölge ağrıya duyarsızdır.Bu nedenle acı olmaz ancak rahimde adet sancısını andıran kramp tarzında kasılmalar olabilir. Bu his 1-2 dakika gibi çok kısa bir sürede kaybolur. İşlem öncesinde yada hemen sonrasında basit ağrı kesicilerin kullanılması yararlı olabilir.Çok nadiren de vajina içinde garip bir his yaşanabilir. Soğukluk olarak tanımlanabilecek olan bu etki önemsizdir ve hemen kaybolur. İşlem hasta muayene pozisyonunda jinekolojik muayene masasına yatar haldeyken yapılır. Normal muayenede olduğu gibi vajinaya spekulum yerleştirilerek serviks görünür hale getirildikten sonra işlem yapılır.
Kriyoterapi yapılmaması gereken durumlar: Rahim ağzı kanalına doğru birkaç milimetreden daha derin olan lezyonlar, Küretajda hastalık saptanması, Hamilelik, Probun alanından çok daha büyük lezyonlar, Rahim ağzında enfeksiyon, Tekrarlayan lezyonlar (LEEP yapılmalıdır), CIN 3 ya da kanser varlığı.

RAHİM AĞZINDA POLİP (SERVİKAL POLİP) : Rahim ağzından (serviks) kaynaklanan genellikle küçük boyutta halk arasında "et parçası" denen iyi huylu oluşumlardır. Cinsel ilişkiden sonra kanama, adetler arasında kanama veya menopozdan sonra kanama gibi şikayetlere sebep olabilirler.
Servikal polip belirtiler: Polipler bazen hiçbir belirti göstermezler ve rutin muayene sırasında ortaya çıkarlar. Genellikle tek bir polip olur fakat bazen birden fazla da olabilir.
Servikal polpin tedavisi: Rahim ağzındaki polipler genellikle iyi huylu oluşumlardır ancak çok nadiren kötü huylu (malign) olabilecekleri için smear testi yapılır ve de biopsi alınır. Polipler için ilaç tedavisi yoktur, cerrahi olarak alınması gerekir.
Polipler genellikle tek bir tane olur ve lokal anestezi ile basitçe alttan alınabilir. Çok sayıda ve büyük polipler varsa alttan ameliyat için genel anestezi gerekebilir. Alınan polip patolojik incelemeye gönderilir ve sonuç sadece polip olarak gelirse ek bir tedavi yapılmaz. Rahim ağzındaki polipler her zaman alttan alınır, karından ameliyat gerekmez. Ameliyat süresi genellikle 10 dakika civarındadır. Rahim ağzında yani servikste bulunan polipler genellikle iyi huyludur ve kansere dönüşmezler. Çok çok nadiren polip şeklinde görünen lezyonun biyopsi sonucunda malignite (kanser) izlenebilir. Hamilelik sırasına rahim ağzında polipe rastlanmışsa biyopsi yapılmalıdır, eğer biyopsi sonucu iyi huylu polip olarak gelirse gebelik sorunsuz şekilde devam eder. Doğuma az bir süre varsa biyopsi doğumdan sonra da yapılabilir. Rahim ağzı polipleri genellikle rahim ağzını tıkamayacak şekilde kenarda yer alır, bu nedenle doğumu zorlaştırmaz. Ancak rahim ağzının iç tarafında yani kanalda yer alıyorsa sperm geçişini zorlaştırabilir ve hamileliği engelleyebilir (kısırlık nedeni). Gebelikte rahim ağzında polip bulunması normal doğumu engellemez, sezaryen ameliatı yapmayı gerektirmez.

ENDOMETRİAL POLİP (RAHİM İÇERİSİNDE POLİP) : Endometrial polipler rahim içinde rahimin en iç tabakasından (endometrium tabakası) kaynaklanarak gelişen iyi huylu oluşumlardır. Halk arasında "rahim içerisinde et parçası" şeklinde adlandırılırlar. Genellikle birkaç santimetre boyunda bir tane olur fakat bazen bir kaç adet polip de olabilir. Bunlara benzer fakat rahim içerisinde değil rahim ağzında gelişen poliplere servikal polip denir. Endometrial polipler rahim içerisinde olduklarından dışarıdan veya vajinal muayene sırasında spekulum ile bakılarak görülemezler. Çok nadiren bazı büyük polipler rahim ağzına kadar sarkmışsa spekulum ile vajinal muayene yapılırken görülebilir. Polipler genellikle ultrasonografi ve SİS (sulu ultrason, salin infüzyon sonografi) yapılırken rahim içerisinde şüpheli alan izlenmesiyle farkedilir fakat kesin tanı polipin küretaj veya histeroskopi ile çıkarıldıktan sonra patolojik olarak incelenmesi sonucu konur.
Endometrial poliplerin belirtileri: Polipler bazen hiçbir şikayete sebep olmazlar ve başka nedenlerle yapılan ultrason veya diğer tetkikler sırasında tesadüfen farkedilirler. Poliplere bağlı aşırı veya uzun süren adet kanaması, ilişki sırasında lekelenme şeklinde kanamalar gibi şikayetler oluşabilir. Polipler nadiren gebe kalamamaya veya düşüğe neden olabilirler.
Endometrial poliplerin tedavisi ve ameliyat: Polipler küretaj veya histeroskopik ameliyat yöntemleri ile alınırlar (polipektomi) ve kesin tanı için patolojik incelemeye gönderilirler. Eğer patolojik inceleme sonucu polip olarak gelmişse, başka ek bir sonuç gelmemişse ek bir tedaviye gerek olmaz. ancak tekrarlayabilirler takip edilmelidirler. Bazen kontrol için tekrar ultrasonografi veya SİS yapılarak polipin tamamen alındığı teyit edilebilir. Eğer patoloji sonucunda polip dışında başka bir hastalıktan bahsedilirse ona yönelik ilaç tedavisi veya başka bir ameliyat daha gerekebilir. Rahim içerisindeli polipler için bitkisel tedavi, bitkisel otlar, çaylar, soğan kürleri, yiyecekler, içecekler uygulanmamalıdır. Bunlar fayda sağlamadığı gibi asıl tedavinin de gecikmesine neden olabilirler hatta bazı bitkler rahim iç tabakasına etki ederek rahim kanseri riskini arttırabilir. Polip nedeniyle karından açık ameliyat yapılmaz, alttan vajinal yolla histeroskopi yöntemi ile ameliyat uygulanarak veya küretaj yöntemi ile polip alınır. Polip ameliyatı genellikle 20-30 dakika civarında sürer. Ameliyatta rahim içerisine veya vajinaya (hazneye) dikiş atılmaz, polip sadece kesilerek alınır.
Endometrial polipler ve gebelik: Küçük polipler genellikle gebeliğe engel olmaz, kısırlık yapmaz. Nadiren büyük polipler gebe kalmayı zorlaştırabilir veya düşüğe neden olabilir. Polipi olan hasta hamile kalmışsa polip olduğu için normal doğumu engelleyici veya zorlaştırıcı etki olmaz, polip nedeniyle sezaryen ameliyatı gerekmez.
Rahim polipleri hemen hemen her zaman iyi huyludur. Nadiren polip zemininde malignite yani kansere rastlanabilmektedir patoloji sonucunda. Polip alınıp patolojik incelemeye gönderilmeden ultrason ve diğer tetkikler ile kanser öncesi bir lezyon veya kanser içerip içermediği anlaşılamaz. Bu nedenle poliplerin mutlaka alınması ve patolojik inceleme yapılması gerekir. Alınmayan polip zamanla büyüyebilir, aşırı kanamaya neden olabilir ve eğer altında kanser varsa ilerleyip kötü sonuçlara neden olabilir. Rahim polipleri rahimin iç yüzünü kaplayan ince zar tabakasından yani endometrium tabakasından gelişirler, miyomlar ise rahim duvarındaki kas tabakasından gelişirler. Polipler her zaman rahim iç boşluğuna doğru büyürler, asla rahmin dış yüzüne doğru yani karın içerisine doğru büyümezler. Myomlar ise rahmin iç boşluğuna doğru veya karın içerisine doğru büyüyebilirler. Polipler alttan ameliyatla alınır, miyomlar çoğunlukla karından ameliyatla alınır, sadece rahim iç boşluğuna doğru büyüyen miyomlar alttan ameliyatla (hiseroskopi) alınır. Rahim içerisindeki polipler çok aşırı büyük olmadığı sürece ağrıya neden olmazlar. Poliplerin çoğu 1-2-3 cm boylarındadır ve bu boylardaki polipler karın ağrısı, kasık ağrısı gibi şikayetleri nadiren yaparlar. Daha büyük boydaki polipleri rahim kasılarak dışarı atmaya çalıştığı için sıklıkla adet sancısı gibi ağrılar hissedilebilir. Hastalar tarafından merak edilen bir soru da "rahim polipleri kilo yapar mı?"dır, polipler kilo yapmaz. Poliplerin en sık yaptığı belirti fazla adet kanamasıdır. Polipler alındıktan sonra yıllar içinde nadiren tekrarlayabilir ancak çok sık olan bir durum değildir. Rahimden polip alma ameliyatından sonra ilk birkaç gün az miktarda kanama veya lekelenme olabilir, aşırı kanama olmamalıdır. Aşırı kanama yani örneğin adet kanaması kadar kanama olursa doktora başvurulmalıdır. Kanama ve lekelenme 7-8 günden fazla sürerse doktora başvurulmalıdır. Polip ameliyatından önce aşırı adet kanaması olan kadınlarda ameliyattan sonra çoğunlukla adetler (menstruasyon, regl) normale döner, kanama miktarı azalır. Polip ameliyatından sonra ilk adet kanaması genellikle 30-40 gün sonra olur. Ameliyattan sonra hamilelik isteyen çiftlerin 1-2 ay korunması yeterlidir. Cinsel ilişki kanama kesildikten sonra yani ameliyattan 1-2 hafta sonra başlayabilir. Polip ameliyatı düşük yapma riskini değiştirmez. Rahminde hiçbir problem olmayan kadınlarda da her zaman düşük yapma riski vardır. Polipi olan (rahimde et parçası olan) kadınlarda düşük riski biraz daha fazladır bu nedenle polip ameliyatı sonrası risk normalde döner. Polip ameliyatından sonra kadının hamile kalması bir kaç ay ile bir yıl arasında değişen bir süre alabilir.

RAHİM İÇERİSİNDEKİ VE RAHİM AĞZINDAKİ POLİPLER KISIRLIK YAPAR MI?: Polipler vücutta birçok organda oluşabilen, boyutları genellikle birkaç milimetre ile birkaç santimetre arasında değişen (nadiren daha büyük olabilir) iyi huylu oluşumlardır. Rahim içerisinde oluşan poliplere endometrial polip adı verilir, rahim ağzında oluşan poliplere servikal polip adı verilir. Kısırlık konusunda polip denilince akla genellikle rahim içerisinde oluşan endometrial polipler gelir. Çünkü rahim ağzındaki oluşan servikal polipler genellikle çok küçük milimetrik boyutlardadır ve kısırlıkla ilgili değillerdir. Rahim ağzındaki bir polip ancak rahim ağzının içerisinden rahim içerisine doğru uzanan kanalda (servikal kanal) yer alırsa spermlerin rahim içerisine doğru geçişine engel olabilir ki bu pratikte pek rastlanan bir durum değildir. Endometrial polipler infertil hastaların yaklaşık %10'unda bulunur, bunların bir kısmı aşırı kanama gibi şikayetlere neden olmadığı için farkedilmeyebilir. Bir kısmı infertilite nedenini araştırmaya yönelik yapılan SİS (sulu ultrason), histeroskopi gibi tetkikler sırasında farkedilir.
Endometrial polipler ile infertilite (kısırlık) arasındaki ilişki çok net olarak ispatlanmamış olsa da bizim düşüncemiz küçük endometial polipleri tespit edilen hastalar eğer gebe kalamıyorsa veya düşük yapıyorsa bu polipler histereskop ile alınmalıdır. Büyük endometrial polipler (3-4 cm) rahim iç tabakasında (endometriumda) inflamasyona neden olarak, gebelik materyalinin yerleşmesine engel olarak gebelik şansını azaltabilir veya gebelik oluştuktan sonra düşüğe neden olabilir. Bu nedenle bunların ameliyatla çıkartılmaları önerilir. İnfertil hastada polip tespit edilmişse aşılama (IUI) ve tüp bebek (IVF) uygulamalarından önce histeroskopik yöntemle alınması önerilir.

NABOTH KİSTLERİ (Naboti kisti, Naboth folikülü, Nabothian kist) : Naboth kisti rahim ağzı (serviks) dokusunda bulunan gözle görünmeyecek kadar küçük salgı kanallarının tıkanması sonucu biriken salgıların oluşturduğu küçük kistlerdir. Boyutlar 2 mm ile 10 mm arasında değişir. Bu kistlerin içi mukus salgısı ile doludur. Rahim ağzında bir tane veya birden fazla sayıda naboth kisti bulunabilir. Çoğunlukla muayene sırasında gözle farkedilmelerine rağmen bazen muayenede görülemez sadece ultrason sırasında tesadüfen farkedilirler. Genellikle üreme çağındaki ve doğum yapmış kadınlarda görülürler. Rahim ağzı iltihabı yani servisit ile beraber nabothi kistleri görülebilir. Herhangi bir şikayete neden olmazlar muayenede veya ultrasonda tesadüfen görülürler. Naboth kistleri kadında görülen normal oluşumlardan birisidir. Yani patolojik bir durum veya hastalık değildir. O yüzden hiçbir tedavi yapılmaz. Çoğu hasta doğal olarak buradaki "kist" kelimesinden dolayı endişeye kapılmakta ve Naboth kistini yumurtalık kisti gibi önemli ve tedavi gerektiren bir durum sanmaktadır. Naboth kistlerinin tedavisi veya takibi gerekmez, daha büyük boyutlara ilerlemezler, başka bir hastalığa veya kansere dönüşmezler. Fakat naboth kisti olsun ya da olmasın her kadının yılda bir jinekolojik muayene ve smear testi kontrollerinden geçmesi gereklidir.

HPV VİRÜSÜ VE HPV ENFEKSİYONU (Human Papillomavirus, İnsan papilloma virüsü ) : Human Papillomavirüs kelimelerinin kısaltması olan HPV, hem kadınlarda hem erkeklerde bazı hastalıklara neden olabilen bir virüstür. Halk arasında "siğil virüsü" olarak da bilinir. Çift sarmallı DNA virüsüdür. Sadece insanlarda (human) hastalık yapan bir virüstür. HPV insanlar arasında cilt teması ve cinsel ilişki ile bulaşır; bunun dışında havlu, havuz gibi yollarla bulaşabildiği de söylenir ancak bu yollarla bulaştığını kesin gösteren kanıtlar yoktur. HPV virüsü bir insana bulaştığında her zaman bir hastalık oluşturmaz, bazen hiçbir hastalık oluşturmadan vücutta kalabilir. Dünyada tüm insanların yaklaşık yüzde 10'unda görülen bir virüstür. Ancak son yıllarda göreceli olarak arttığı kanıatindeyim. Cinsel yolla bulaşan hastalıklar arasında birinci sıradadır.
HPV virüs enfeksiyonu belirtileri : - Vücudun herhangi bir yerindeki ciltte veya genital bölgede siğillere neden olabilir (kondilom).
- Kadınlarda rahim ağzı (serviks) kanserine neden olabilir.
-Kadınlarda vajen, vulva kanserlerine neden olabilir.
- Erkeklerde penis kanserine neden olabilir.
- Hem kadında hem erkekte anal kanserlerle, orofaringeal kanserlere neden olabilir.
- Kanser öncüsü premalign lezyonlara neden olabilir (CIN, VIN, VaIN, AIS, AIN, PIN)
-Çocuklarda rekürren respiratuar papillomatozis denilen hastalığa neden olabilir. Solunum yollarını ve larinksi tıkayacak kadar büyük lezyonlara neden olabilir.
Genital HPV olarak bilinen yaklaşık 40'tan fazla HPV tipi genital bölgeyi etkiler. Bazı tipler serviksin (rahim ağzı) yüzeyini oluşturan hücrelerin anormal hale gelmesine yol açabilir. Tedavi edilmediğinde bu anormal hücreler yıllar sonra kanser hücrelerine dönüşebilir. Rahim ağzı kanserini önlemek amacıyla bu virüse karşı geliştirilen HPV aşısı artık günümüzde kullanıma girmiştir. Kliniğimizde yapılmaktadır.
HPV enfeksiyonunun bir insana bulaştığında hiçbir belirti vermeden kalabileceği gibi bazen siğil veya yukarıda sıralanan diğer hastalıkların belirtilerine neden olabilir. En sık belirti siğil oluşmasıdır, siğiller et beni gibi küçük genellikle birkaç milimetre büyüklüğünde lezyonlardır, en sık ciltte, yüzde, el üzerinde, genital bölgede oluşur. Bazen çok büyük siğiller oluşabilir ve bütün genital bölgeyi kaplayacak kadar büyüyebilir. Bu nedenle HPV virüsüne "siğil virüsü" de denir.
Bir insanda HPV virüsünün bulunduğunun anlaşılması her zaman belirtilere bakarak mümkün olmaz, bunun için HPV DNA testleri geliştirilmiştir, bu testler bütün HPV virüs çeşitlerini değil ancak en önemli tiplerini belirleyebilir.
HPV enfeksiyonu nasıl bulaşır ve kimlerde daha sık görülür? : - HPV virüsü insanlar arasında yakın temas, öpüşme, cinsel ilişki gibi kısacası her tür cilt teması ile bulaşabildiği için en önemli risk faktörü multiple cinsel parnterdir, yani çok eşlilik. Kadın veya erkek ne kadar çok kişiyle cinsel temasta bulunursa HPV virüsüni kapma riski o kadar artar. HPV virüsünün sebep olduğu hastalıklar fazla sayıda cinsel partneri olan kişilerde daha sık görülür.
- Vajinal yolla ilişkide erkeğin içeri girmesi HPV bulaşması için şart değildir.İçeri giriş olmadan sürtünme ve benzeri ilişkilerle de HPV virüsü kadından erkeğe veya erkekten kadına bulaşabilir. Oral (ağız yoluyla) ve anal ilişki ile de bulaşabilir.
- Kadından erkeğe, erkekten kadına, kadından kadına, erkekten erkeğe bulaşabilir.
- Homoseksüel erkeklerde HPV ile enfekte olma riski diğer erkeklerden daha yüksektir.
- Tuvaletten HPV virüsü bulaşamaz, hijyen ile ilgisi yoktur.
Kondom (prezervatif, kılıf) kullanmak HPV bulaşma riskini azaltabilir ancak tam olarak önlemez. Çünkü seks sırasında erkek kondom kullansa bile kadın partnerine testisleri temas edebilmektedir, bu da HPV bulaşması için yeterli olabilir.
HPV tipleri nelerdir?:HPV virüsünün 100'den fazla tipi vardır, bunlardan bazıları cilt lezyonlarına neden olabilir, bazı genital bölgede siğile neden olabilir (siğil virüsü), bazıları rahim ağzı ve diğer kanserlere neden olabilir. Bütün HPV tipleri her hastalığa neden olmamaktadır. Örneğin: - Cilt siğilleri ile ilgili olanlar daha çokTip1, Tip2 HPV virüsleridir, - Genital bölgede siğil (kondiloma akümünata) yapan tipler daha çok Tip 6 ve Tip 11'dir, - Orofaringeal kanserle en çok ilgili olan Tip 16, - Anal kanserlerle en çok ilgili olan Tip 16, - Respiratuar papillomatozis yapan Tip 6 ve Tip 11, - Rahim ağzı (serviks) kanserinde en çok saptanan Tip 16 ve Tip 18 HPV, - Vejen ve vulva kanserinde en çok rastlanan tip HPV 16'dır.
Genital bölgede hastalıklara neden olabilenler yaklaşık 40 tiptir. Genital bölgede enfeksiyon yapabilen HPV tipleri düşük riskli (low-risk) ve yüksek-riskli (high-risk) tipler olarak ikiye ayrılmıştır.
Yüksek riskli HPV tipleri: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68
Yüksek riskli HPV virüsleri serviks kanserine neden olabilirler. Bunlardan özellikle tip 16 ve 18 daha risklidir. Hastanelerde yapılan HPV DNA testleri ile bu yüksek riskli tipler araştırılır. HPV aşıları (rahim ağzı kanseri aşıları) daha çok bu tiplere karşı geliştirilir.
Düşük riskli HPV tipleri: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 61, 72, 73, 81
Düşük riskli HPV tipleri kansere neden olamazlar sadece siğil (kondilom) ve benzeri hastalıklara neden olabilirler. HPV DNA testleri ile düşük riskli tipler araştırılmaz.
HPV virüsünü vücuttan atmak veya tamamen yok etmek için henüz bir tedavi yöntemi geliştirilememiştir. Bir kişide HPV olduğu tespit edilebilir, bu durumda virüsün oluşturduğu hastalıklar varsa tedavi edilir, örneğin siğiller ilaçla veya yakılarak (koterizasyon) tedavi edilir. Virüs vücutta bulunduğu bölgeden örneğin rahim ağzından kendiliğinden temizlenip kaybolabilir, kadında belli bir süre sonra HPV testi yapıldığında virüs tespit edilmez. Rahim ağzında HPV enfeksiyonlarının çoğu (yüzde 80-90) bu şekilde 1-2 yıl içerisinde kendiliğinden kaybolur, az bir kısmı kaybolmadan devam eder ve hastalık yapma riski taşır.
HPV enfeksiyonunun tedavisi nasıl olmalıdir? : HPV infeksiyonunu vücuttan tamamen atmak için spesifik bir tedavi veya ilacı yoktur. Ancak hastalık yaptığı bölgeye yönelik ilaç (krem, solüsyon) veya yakma, dondurma gibi tedaviler, cerrahi işlemler uygulanabilmektedir. Örneğin siğiller ilaçlarla veya cerrahi olarak ameliyatla çıkartılır. Rahim ağzındaki hastalıklar yakma (koterizasyon), dondurma (kriyoterapi), konizasyon, LEEP, ameliyat gibi yöntemlerle tedavi edilir.
Dünyanın hemen her bölgesinde insanlarda en sık rastlanan tip HPV Tip 16'dır. Saptanan HPV tiplerinin yaklaşık yüzde 50-70'i budur. İkinci sırada Tİp 18 gelir, bu da yüzde 15-25 arasında görülür. Yani tüm HPV enfeksiyonlarının yaklaşık yüzde 70-80'ini bu iki tip oluşturur. Bunlardan sonra daha az sıklıkla görülen tipler sırasıyla 45, 31, 33, 52, 58'dir. Diğer tipler çok az görülür.
Servikal kanserde saptanan HPV tiplerinin önemi: Serviks (rahim ağzı) kanserinin en sık görülen tipi yassı hücreli (squamöz hücreli) kanserdir. Squamöz hücreli serviks kanserlerinin yüzde yüzüne yakın kısmında HPV'ye raslanmaktadır. Squamöz hücreli serviks kanserlerinin yüzde 50-60'ında tip 16, yüzde 15'inde tip 18 HPV bulunur. Bu iki tip HPV squamöz hücreli kanserlerin yaklaşık yüzde 70'inde bulunur. Serviksin adenokanserlerinde yine en çok raslanan tip 16'dır, ikinci sıklıkla tip 18 bulunur. Ancak adenokanserlerin tamamında HPV bulunmaz, yaklaşık yüzde 70'inde HPV bulunur.
Diğer kanserlerle HPV enfeksiyonu ilişkisi: Serviks kanserlerinin tamamına yakınında HPV'ye rastlanır. Anal kanserlerin yüzde 90'ında, vajina kanserlerinin yüzde 70'inde, vulva kanserlerinin yüzde 40'ında, penis kanserlerinin yüzde 50'sinda, orofarinx kanserlerinin yüzde 70'inde HPV'ye rastlanır. Dünyada HPV ile hatta bir enfeksion ajanı ile en çok ilişkisi olan kanser serviks (rahim ağzı) kanseridir.
Gebelikte HPV enfeksiyonu bebeğe zarar verir mi?: Gebelikte vücudun herhangi bir cilt bölgesinde (el, yüz) meydana gelen bir HPV enfeksiyonu yani siğil bebeğe zarar vermez, kan yoluyla bebeğe geçmez. Rahim ağzında HPV saptanması da bebeğe zarar vermez (rahim ağzında siğil yani kondilom yoksa). Ancak doğum kanalında yani vajina ve vulvada yaygın siğil yapan bir HPV enfksiyonu varsa bu siğillerden doğum sırasında bebeğe bulaşma olabilir, bebekte respiratuar papillomatozis meydana gelebilir. Hamilelik sırasında genital bölgede siğil olması durumunda mutlaka doktora danışmak gerekir, doğum yöntemi doktor muayenesi sonrasında kararlaştırılır.
RAHİM AĞZI KANSER TARAMA TESTİ: Smear testi rahim ağzından sitolojik inceleme amaçlı sürüntü alma işlemidir. Ağrısızdır. Smear testi rahim ağzı yani serviks kanseri için bir tarama yöntemidir. Bu testi 1941 yılında ilk tarif eden patolog George Papanicolaou olduğu için soyisminin kısaltması şeklinde PAP TESTİ diyede adlandırılır. Papanicolaou testi, Pap testi, servikal smear, servikal smear testi, servikal sürüntü, servikal sitoloji gibi isimlendirmeler yapılır. Halk arasında rahim ağzı kanser testi, rahim ağzı kanser taraması gibi isimlerle de bilinir. Yapılan smear testi patoloji veya sitoloji uzmanları tarafından incelendikten sonra rapor edilir.
Smear testi neden yapılır?: Smear testi yapmaktaki amaç rahim ağzında kanser olmayan fakat farkedilmezse uzun yıllar sonra kansere dönüşme riski olan bazı lezyonları erkenden tespit etmek için yapılmaktadır. Böylelikle erkenden farkedilen bu lezyonlar tedavi edilir ve kansere dönüşmeden ortadan kaldırılır. Yani smear testi yapmaktaki amaç rahim ağzı kanseri başlamış kişileri saptamak değildir, kanser başlamadan yıllar öncesindeki lezyonları saptamaktır. Smear testi yapılmayan kadınlarda bu lezyonlar farkedilmez ve uzun yıllar sonra kansere dönüşebilirler.
Smear testi ne zaman ve nasıl yapılır? : Jinekolojik muayene sırasında özel bir çubukla rahim ağzındaki hücrelerden sürüntü şeklinde bir örnek alınır. İşlem aynen alttan muayene olur gibi jinekolojik muayene pozisyonunda ve jinekolojik muayene masasında yapılır. Muayene aleti (spekulum) takılır ve ufak bir çubukla rahim ağzından sürüntü alınır. Parça alma, parça koparma gibi bir işlem değildir, çubuk rahim ağzına sadece sürülür. Hasta smear alınırken ağrı hissetmez. İşlem yaklaşık 1-2 dakika sürer. Alınan sürüntüdeki hücrelerin cama sürülmesinden sonra üzerine sprey sıkılarak sabitlenir ve incelenmesi için patolojiye gönderilir. Sıvı bazlı sitoloji (LBC, liquid based cytology) yönteminde çubukla alınan sürüntü cam üzerine sürülmez, içinde sıvı olan bir kaba konulur. Her iki yöntemde de alınan materyal incelenmek üzere patoloji bölümüne gönderilir. Patologlar veya sitologlar tarafından cam üzerine yayılan hücreler incelenir. Bu hücreler rahim ağzı yüzeyini kaplayan hücrelerdir.
Smear testi kimlere yapılmalıdır?: ASCCP (Amerikan servikal patolojiler ve kolposkopi derneği), ASC (Amerikan kanser derneği) ve ACOG (Amerikan Obstetrik ve Jinekoloji Derneği) önerileri doğrultusunda günümüzde smear testi uygulaması çoğu ülkede ve çoğu hastanede şu şekilde uygulanmaktadır:
- Smear testine 21 yaşından itibaren başlanmalıdır. 21 yaşına kadar cinsel ilişkide bulunmamış kadınlara cinsel ilişki başladıktan sonra smear tahlili yapılmaya başlanır, - 21 yaşından önce cinsel ilişkide bulunmuş kadınlarda smear testine yine 21 yaşında başlanır, - 21-30 yaş arasında 3 yılda bir smear testi yapılması önerilir (ASCCP), - 30 yaşından sonra smear testi ve HPV testi birlikte yapılır, buna co-test adı verilir. Co-test 30 yaşından 65 yaşına kadar 5 yılda bir yapılmalıdır. Eğer HPV testi imkanı yoksa yani co-test yapılamıyorsa bu durumda sadece smear tahlili 3 yılda bir yapılmaya devam edilir 30-65 yaş arasında, - 30 yaşından küçüklere HPV testi yapılmamalıdır, - Ameliyatla rahim ve rahim ağzı tamamen alınmış olan kadınların ameliyattan sonra artık hiçbir zaman smear aldırmasına gerek yoktur. Yalnız rahim ağzında (servikste) CIN 2, CIN 3, HSIL, AIS, serviks kanseri gibi patolojiler saptanan kadınlarda ameliyattan sonra da smear takibine devam edilir, - Bazı durumlarda ameliyatla sadece rahim (uterus) alınır ancak rahim ağzı (serviks) alınmadan bırakılır (supraservikal histerektomi, subtotal histerektomi). Bu durumda rahim ağzı durduğu için smear takipleri aynı şekilde yapılmaya devam edilmelidir. Rahim ameliyatı geçiren hastaların rahim ağzının da alınıp alınmadığı konusunda doktorlarından net bilgi almaları önemlidir, - CIN 2, CIN 3, HSIL, AIS saptanan hastalarda smear takibine en az 20 yıl daha devam etmek gerekir, bu durumda 20 yıllık süreçte hasta 65 yaşını geçerse takip sonlandırılmaz, 20 yıl dolana kadar takibe devam edilir, - HPV aşısı olanlar da hiç aşı olmamış kadınlarda aynı şekilde smear ve HPV testi ile takiplerine devam etmelidir, - Smear testinin pap-smear şeklinde konvansiyonel veya sıvı bazlı (LBC, liquid based cytology) şeklinde yapılması test sıklığını değiştirmez.
Bakirelere smear testi bakirelere yapılım mı?: Smear testinin hiç cinsel ilişkiye başlamamış kadınlarda yapılmasına gerek yoktur. Çünkü rahim ağzı kanserinin çoğunluğunda sebep HPV virüsüdür ve bu virüs cinsel ilişki başlamamış bekar (virgo) kadınlarda rahim ağzına bulaşamaz, bu nedenle bu kadınlarda rahim ağzı kanseri açısından risk henüz başlamamıştır, smear testine de gerek yoktur.
Smear testinden önce dikkat edilmesi gerekenler: Smear alınmasından önceki 2 gün süresince cinsel ilişkide bulunulmamalı. Vajinal ilaç, ovül, fitil, krem, sprey, tampon kullanılmamalıdır. Vajinal duş yapılmamalıdır yani vajina içerisi yıkanmamalıdır. Adet zamanı smaer alınamaz. Kan smearın değerlendirilmesini engeller.
Smear testi yapıldıktan sonra dikkat edilmesi gerekenler: Smear testinden hemen sonra ve testin yapıldığı gün nadiren çok hafif kanama veya lekelenme olabilir. Smear tahlili alındıktan sonra cinsel ilişki yasak değildir. Smear testi ağrıya neden olmaz, bu nedenle hasta günlük işlerine veya çalışmasına hemen dönebilir.
CO-TEST : Servis kanseri taramasında smear testi (sitoloji) ve HPV testinin aynı anda yapılması ve değerlendirilmesine cotest denir ("kotest" diye okunur). Smear için alınan sürüntüden HPV DNA testi de çalışılır, HPV için ayrı bir sürüntü veya parça alınmasına gerek yoktur. İkisinin birden değerlendirilmesi sadece smear değerlendirmesine göre daha güvenilir sonuç verir, bu nedenle günümüzde 30-65 yaş arası kadınlara sadece smear testi yerine co-test ile tarama daha çok önerilmektedir (HPV testi yapma imkanı varsa). Co-test sonucunda smear testinin sonucu yani sitolojik değerlendirme ve HPV testi kombine halde değerlendirilir. Örneğin smear testinde anormallik izlenmesi ve aynı zamanda yüksek riskli HPV tiplerinin pozitif saptanması yüksek riskli bir durumu işaret eder ve buna göre tedavi planlanır. Ancak sitoloji sonucu anormal olan bir kadında HPV DNA saptanmamışsa bu çok daha düşük riskli bir durumu ifade eder, tedavi veya takip de bunla orantılı olarak daha ılımlı şekilde planlanır. Hem sitoloji hem HPV DNA testinin normal görülmesi en risksiz durumu işaret eder.
SMEAR TAHLİLİ SONUÇLARI: Smear testi (Pap test) rahim ağzı kanser tarama testi olarak bilinir. Kadınlarda rahim ağzı yani serviks kanserini oluşmadan önce saptamak amacıyla yapılır. Rahim ağzı kanseri (servikal kanser) çoğu kanserde olmayan bir özelliğe sahiptir: Rahim ağzındaki hücreler kansere dönüşmeden önce daha hafif bazı değişiklikler geçirirler. Rahim ağzı kanser tarama testindeki amaç bu değişiklikleri saptamakdır, bu sayede kanser daha oluşmadan önlem alınma imkanı vardır. Smear testi yapılan kadınlar çoğunlukla normal bir sonuçla karşılaşırlar ancak nadiren anormal smear sonuçları rapor edilir. Bu anormal sonuçlar çeşitli şekilde sınıflandırılırlar. Smear sonuç kağıdında kısaca ASC-US, ASC-H, LSIL, HSIL, AGC gibi belirtilen durumlar olabilmektedir, bu anormal sonuçların ne anlama geldiği aşağıda detaylı olarak açıklanmıştır.
NORMAL SMEAR SONUCU: Tüm smear testlerinin yaklaşık %95 kadarı normal sonuç olarak rapor edilir. Sonuç tamamen normal olan smear testleri genellikle herhangi bir ekstra müdaheleyi gerektirmez ve hastanın normal aralıklarla smear tahlili yaptırmaya devam etmesi önerilir. Ancak her smear raporu, sonuç normal yazılmış olsa bile mutlaka bir hekime gösterilmelidir.
Normal smear tahlili sonuç kağıdında genellikle şu ifadelerle yazılır:
- İntraepitelyal lezyon ya da malignite yönünden negatif
- İntraepitelyal lezyon yada malignite yönünden negatif inflamasyona sekonder reaktif hücresel değişiklikler
- Malignite veya intraepitelyal lezyon yönünden negatif servikovajinal smear inflamasyon bulguları
- Bazı raporlarda infeksiyon veya inflamasyon bulguları izlenmiştir, tedavi sonrası tekrar smear alınması önerilir şeklinde belirtilir.
"Malignite" terimi kanser anlamına gelir. Üstteki ifadelerde malignite izlenmediği (negatif) yani kanser benzeri bir bulguya rastlanmadığı ifade edilmektedir.
ANORMAL SMEAR SONUÇLARI :
ASC-US (Atypical Squamous Cells Of Undetermined Significance = Önemi Belirlenemeyen Atipik Squamöz Hücreler ) :Tüm smear testlerinin yaklaşık yüzde 3-5 kadarında sonuç ASC-US olarak değerlendirilir. Serviksi kaplayan yassı epitel hücrelerinde klinik önemi belirsiz değişiklikler gözlenir. Smear sonucunda ASCUS saptanması durumunda imkan varsa HPV DNA testi de yapılarak birlikte değerlendirilir veya bu test zaten smear ile birlikte yapılmıştır. HPV DNA testinde high risk yani yüksek riskli HPV pozitifliği saptanmışsa bu durumda genellikle kolposkopi yapılarak rahim ağzı ayrıntılı değerlendirilir. HPV saptanmamışsa çoğunlukla kolposkopiye gerek görülmez. ASCCP güncel önerisi bu şekildedir. Kolposkopi veya başka bir yöntemle değerlendirmeye hekimin muayene ve diğer bulguları ile birlikte karar verilir. HPV DNA testi yapma imkanı yoksa 1 yıl sonra tekrar smear testi yapılarak hastanın değerlendirilmesi önerilir (ASCCP). Smear sonucu ASC-US olan bir hastanın kolposkopi ve biyopsi ile ileri değerlendirmesi sonucunda CIN2, CIN 3 veya daha ileri bir lezyon saptanma ihtimali aşağıdaki diğer smear sonuçlarına göre daha düşük ihtimaldir. ASC-US herhangi bir kanser çeşidi veya kanser ismi değildir, hastada kanser olduğu anlamına gelmez. Sadece daha ileri değerlendirmelerle kanser oluşmadan önlenmesi gereken lezyonlar olabileceği anlamına gelir. O yüzden hastaya smear sonucu tamamen normalmiş gibi davranılmaz, daha yakın takip önerilir. Smear sonucunda ASC-US saptanan hastaların büyük çoğunluğunda rahim ağzında kanser veya kansere benzer erken lezyonların hiçbirisi saptanmaz.
ASC-H (Atypical Squamous Cells Cannot Exclude High-Grade Squamous Intraepithelial Lesion = Yüksek Dereceli Squamöz İntraapitelyal Lezyonlardan Ayırt Edilemeyen Atipik Squamöz Hücreler): Tüm smear sonuçlarının %1'den az bir kısmında bu sonuç ile karşılaşılır. Smear sonucunun ASC-H gelmesi yüksek dereceli lezyona benzeyen ancak tam ayırt edilemeyen hücreler izlendiği anlamına gelir ve kolposkopi ile rahim ağzının ayrıntılı değerlendirilmesini gerektirir (ASCCP). Smear sonucunda ASC-H saptanan hastanın kolposkopi ve biyopsi ile ileri değerlendirmesi neticesinde CIN2, CIN3 veya daha ileri dereceli bir lezyon saptanma ihtimali ASC-US sonucuna göre daha yüksektir. Bu sonuç hastada rahim ağzı kanseri olduğu anlamına gelmez, sadece düşük bir risk olabileceğini gösterir ve ileri değerlendirme yapılması gerektiğini bildirir. ASC-H terimi bir kanser türünün ismi veya kanser çeşidi değildir.
LSIL (LGSIL) (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion = Düşük Dereceli Squamöz İntraepitelyal Lezyon): Bütün smear sonuçlarının yaklaşık %1 kadarında LSIL sonucu ile karşılaşılır. Serviksi kaplayan hücre tabakasında hafif derecede değişiklikler vardır. Bu durum saptandığında kolposkopi yapılır ve gerekirse biyopsi alınabilir. Smear sonucunun LSIL olması sonrasında yapılan kolposkopi ve biyopsi neticesinin CIN2, CIN3 gelme riski HSIL smear soncuna göre daha düşüktür. Hastaların büyük kısmında ileri değerlendirme sonucunda rahim ağzında hiçbir hastalık olmadığı görülür ancak az sayıdaki hastada kanser öncüsü lezyonlar saptanır, bu nedenle ileri değerlendirme yapılması gerekir. LSIL terimi bir kanser türünün ismi veya kanser çeşidi değildir.
HSIL (HGSIL) (High grade Squamous Intraepithelial Lesion = Yüksek Dereceli Squamöz İntraepitelyal Lezyon): Smear sonuçlarında en nadir raslanan tanılardan birisidir, %1'den az oranda görülür. Bu durum saptandığında kolposkopi (endoservikal küretaj yani ECC dahil) ve konizasyon, LEEP gibi yöntemlerle rahim ağzından parça alınarak patolojik inceleme yapılmalıdır. Kansere ilerleme riski diğer lezyonlara göre daha fazladır.Biyopsi sonucunda CIN2 ve/veya CIN 3 gelme riski yaklaşık yüzde 60-70'dir. HSIL terimi bir kanser türünün ismi veya kanser çeşidi değildir.
AGC (Atipical Glanduler Cells = Atipik Glanduler Hücreler): Smear sonuçlarında nadiren rastlanan bir tanıdır. İleri değerlendirme için kolposkopi ve ECC (endoservikal küretaj) yapılır. 35 yaş üzerinde ve veya endometrium ca açısından risk taşıyan hastalarda ECC'ye endometrial biyopsi de eklenir. Bunların sonucuna göre tedavinin devamına karar verilir. AGC terimi bir kanser türünün ismi veya kanser çeşidi değildir. Smear testinin sonucunun çıkması yapıldığı hastaneye göre çok değişkenlik gösterebilir, birkaç gün ile birkaç hafta arasında sürede rapor edilebilir sonuç. Hastanenin patoloji veya sitoloji bölümündeki yoğunluk bunda temel belirleyeci faktördür.
Smear testi soncunun pozitif veya negatif olması?
Smear testi diğer bazı testlerde olduğunun aksine test sonucu sadece pozitif veya negatif şeklinde ifade edilerek tek kelime ile rapor edilmez. Normal veya anormal şeklinde, anormal ise hangi anormalliklerin izlendiği şeklinde ayrıntılı rapor edilir. Malignite açısından negatif denmişse kanser görülmediği anlamına gelir, bu olumlu bir sonuçtur. Bazen smear testinde birkaç patoloji birden izlenebilir, bu durumda hepsi ayrı ayrı belirtilir. Bazen yetersiz materyal, tekrar örnek alınması önerilir şeklinde rapor edilebilir, alınan sürüntüde yeterli bilgi verecek kadar hücre görülmemiştir veya kan, mukus gibi karışıklığa neden olabilecek durumlar vardır. Bu durumda tekrar smear alınır. Endoservikal transformasyon zonu komponenti görülmedi veya transformasuyon zonuna ait hücreler izlenmedi gibi sonuçlar da testte yeterince hücre görülmediği anlamına gelir, yeniden smear alınmasını gerektirir, test şu haliyle olumlu veya olumsuz bir sonuç anlamına gelmez.
Yeterli endoservikal transformasyon zon komponenti mevcuttur veya izlenmiştir denmişse raporda bu alınan sürüntü örneğinin inceleme için yeterli olduğu anlamına gelir. Çünkü snear testinde normalde transformasyon zonu hücrelerinin görülmesi gerekir.
Bazı smear sonuçlarında akut veya yoğun enfeksiyon veya enflamasyon bulguları izlendiği belirtilir. Bu durumda ek bir patoloji yoksa genelikle enfeksiyona yönelik (gardnerella vajinalis, trikomonas vajinalis, kandida) tedavi verilir ve sonrasında smear testi tekrar edilir. İnflamasyon ile ilişkili veya inflamasyona sekonder reaktif hücresel değişiklikler izlenmiştir ifadesi de aynı anlama gelir. Bazen hastanın gördüğü radyoterapi gibi tedavilerin etkisi smear testinde izlenebilir, bunlar patolog tarafından radyoterapiye bağlı hücresel değişiklikler şeklinde belirtilir. Özellikle menopozdaki hastalarda atrofi, atrofik değişiklikler gibi ifadeler olabilir. Smear testinde Aktinomiçes enfeksiyonu izlenebilir özellikle RİA (Spiral) kullanan hastalarda. Matür squamöz metaplazi veya immatür squmöz metaplazi izlendiği belirtilebilir, bu hastada kanser olduğu anlamına gelen bir terim değildir. Transformasyon bölgesindeki değişime bağlı normal servikste sık görülen hücrelerdir.Kronik servisit izlenmesi kronik bir enfeksiyon anlamına gelir, kanser veya kanser öncülü bir lezyon değildir. Displastik epitel izlendiği belirtilebilir. Displazi hücrelerde nükleus-sitoplazma oranının değişmesi, nükleer atipi izlenmesi anlamına gelir, prekanseröz lezyonlara işaret edebilir ancak günümüzde pek kullanılmayan eski bir terminolojidir.
Kolposkopi: Kolposkopi, rahim ağzının yani serviksin video kamera benzeri bir aletle incelenmesidir, bu alete kolposkop denir. Kolposkop ile rahim ağzı, vajen ve vulva incelenir. Kolposkop incelenen alanın büyüteç gibi büyütülerek daha net görünmesine imkan sağlar. Görüntü kameranın üzerindeki dürbün benzeri kısımlardan izlenebilir veya televizyon ekranı gibi bir monitöre aktarılarak monitörden izlenebilir. Görüntü 2-40 defa büyütülerek incelenir ve gerekli görülen yerlerden biyopsi (parça) alınır. Bu işlemleri yapmakta amaç rahim ağzında kanser olmayan fakat tedavi edilmezse yıllar sonra kansere dönüşebilecek bazı lezyonları erkenden saptamaktır, bu sayede rahim ağzı kanseri (serviks kanseri) önlenebilmektedir. Eski yunancada "kolpos" rahim veya vajina anlamına gelir. Skopos ise bakmak anlamına gelir. Kolpo-skopi (colposcopy) rahime, vajinaya bakmak anlamına gelmektedir.
Smear testinde anormal bir durum saptandığında, HPV enfeksiyonu saptananlara ya da rahim ağzının muayene sırasında anormal görünmesi durumunda kolposkopi yapılabilir. Kolposkopi işleminden önceki 2 gün boyunca fitil benzeri vajinal ilaçlar veya tampon kullanmayınız, cinsel ilişkide bulunmayınız, vajina içerisini yıkamayınız.
Kolposkopi nasıl yapılır?: Kolposkopi işlemi (rahim ağzına kamera ile bakılması işlemi) normal jinekolojik muayene masasında aynı jinekolojik muayene pozisyonunda yapılır. İşleme muayene ederken kullanılan spekulum denilen alet takılarak başlanır.İşlem sırasında hasta çok az ağrı hissedebilir, şiddetli bir ağrıya neden olmadığı için anestezi gerektirmez. İşlem ortalama 10-20 dakika sürer. Spekulum denen muayene aleti vajinaya takıldıktan sonra rahim ağzı görünür hale gelir ve kolposkop denen dürbüne benzer aletle aydınlatarak dışardan büyütülmüş olarak izlenir. İzleme esnasında asetik asit ve lugol (potasyum iyodür - Schiller testi) gibi bazı sıvılar rahim ağzına sürülür böylece rahim ağzında anormal alanlar varsa buralar farklı renklere bürünür ve kolayca farkedilir. Bu tür anormal alanlar görülürse biyopsi alınır ve incelenmesi için patolojiye gönderilir. Bu anormal alanlar genelde asetowhite alanlar ya da iyot negatif (Schiller pozitif) alanlar diye isimlendirilir çünkü bu anormal alanlar asetikasit sürüldükten sonra beyaz görünürler ve iyotu tutmazlar ve sarımsı farklı renk alırlar. Biyopsi işleminden sonra bazen rahim ağzının iç tarafındaki kanaldan (endoservikal kanal) parça alınır buna endoservikal küretaj (ECC) denir. Biyopsi yani parça alma işleminden dolayı rahim ağzından çok az kanama olabilir, hafif ağrı hissedebilirsiniz. Kanama kısa sürede duracaktır. Kanama durmaz veya çok artarsa tekrar doktorunuza başvurmalısınız.
Patolojiden gelecek biyopsi sonucuna göre tedavinin devamı planlanır. Eğer biyopsi sonucu tamamen normal gelirse duruma göre değişebilmekle beraber genellikle hastanın belli aralıktaki kontrollerle izlenmesi yeterli olur. Patoloji sonucu anormal gelirse patolojinin türüne göre rahim ağzına konizasyon, LEEP, yakma, dondurma, lazer gibi tedaviler veya nadiren ameliyat gerekebilir. İşlem sonrası en az bir iki hafta veya doktorunuz bildirene kadar tampon kullanmayınız veya vajene hiçbir şey koymayınız. Kolposkopi ya da bu sırada alınacak biyopsiler kısırlığa sebep olmaz ve rahim ağzınıza zarar vermez. Biyopsi ile alınan parçalar çok küçüktür ve o bölgeler tamamen eski haline gelecektir. Kolposkopi yaptıran kadınlara işlem sonrası hafif kanama olabileceği için ve biyopsi bölgelerinin iyileşme süreci gerektiği için işlemden sonraki 1-2 hafta cinsel ilişkiye girmemeleri önerilir. Koposkopi yapılacak günden önce de 48 saat süreyle cinsel ilişki yasaklanır. Kolposkopi sonrası hastanın yeme, içme gibi konularda bir kısıtlaması olmaz. Kendini iyi hissettiği andan itibaren çalışmaya ve ev işlerini yapmaya başlayabilir, fiziksel aktivite kısıtlaması gerekmez. Hasta genellikle 1-2 saat içerisinde hiç ağrı hissetmeden normal hayatına devam edebilecek hale gelebilir. Çok hafif kanama olabilir ancak bu hastanın çalışmasına veya ev işlerini yapmasına engel olmaz. Hastanın en çok dikkat etmesi gereken konu kanama miktarıdır. Kanama normalde 1-2 gün lekelenme şeklinde sürüp kesilmelidir, bu lekeler bazen 3-5 gün kadar sürebilir. Ancak daha uzun süren lekelenmeler veya aşırı kanama olması (adet kanamasından fazla olması) doktora başvurmayı gerektirir. Kötü kokulu akıntı, ateş, aşırı halsizlik, bulantı, kusma çok çok nadir olabilecek şikayetlerden ve hemen doktora başvurmayı gerektirir. Ağrı genellikle işlemin yapıldığı gün kesilir, sonraki günlerde çok hafif ağrı devam edebilir, şidddetli devam eden ağrı doktora başvurmayı gerektirir.
Kolposkopi işleminden hemen sonra doktorunuz size rahim ağzı bölgesinde (servikste) bir anormal görüntü görmüşse veya tamamen normal izlemişse hepsini anlatacaktır. Bu bölgelerden biyopsi alınmışsa biyopsi sonucu genellikle 1-2 hafta içerisinde patoloji bölümü tarafından rapor edilerek size verilir. Bu biyopsi sonuç raporu ile doktorunuza tekrar başvurduğunuzda kolposkopi işleminin bütün sonucu netleşir ve bundan sonra ek tedavi gerekip gerekmediği konuşulur. İşlem kadın hastalıkları ve doğum uzmanı veya jinekolojik onkoloji uzmanı olan bir doktor tarafından yapılır.
Kolposkopi işlemi için kullanılanlar: - Kolposkop, - Spekulum (jinekolojik muayene aleti), - Asetik asit ve Lugol solüsyonu, - Biyopsi aletleri, - Endoservikal küretaj (ECC) için aletler, endoservikal küret, Novak küreti, - Tenakülum, - Ring forseps, - Alınan biyopsi ve ECC parçalarının konması için kaplar, - Hemostaz için Monsel solüsyonu (Ferrik Subsülfat) veya gümüş nitrat çubukları, - Gazlı bez ve pet, - Kolposkopinin dökümante edilebileceği resimli form (kolpogram), - Povidon-iodin, - Portegü ve sütur materyalleri
Kolposkopinin yapıldığı durumlar: - Smear testinde saptanan bazı bozukluklar (ASC-H, LSIL, HSIL, AGC), - HPV 16, 18 pozitifliği, - Jinekolojik muayenede serviks, vajen ve vulvada anormallik izlenmesi, - İnuteru DES maruz kalmış kadınlarda
Kolposkopi sırasında görülebilen anormallikler : - İnce mozaik yapılar, kaba mozaik yapılar, - İnce punktuasyonlar, kaba punktuasyonlar, - Atipik damarlanmalar, - Acetowhite alanlar (asetik asitle beyazlaşan alanlar), - Lökoplaki (Asetik asit uygulanmadan önce beyaz görülen alanlar), - Erozyon, nekroz, ülserasyon, - Tümör, polip, kondilom, endometriozis, - Lugol veya iyot negatif (Shiller pozitif) alanlar
HPV TESTİ (HPV DNA TESTİ) : HPV testi (HPV tahlili) son yıllarda yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Bu tahlilin yapılmasındaki amaç kadın veya erkekte HPV virüsünün (Human Papilloma Virüs) varlığını araştırmaktır, bunun için araştırılan dokuda virüsün DNA'sı var mı diye bakılır, bu nedenle teste HPV DNA testi denir. Hibrit Capture (HC), PCR, DNA dizi analizi, Chip array gibi yöntemler mevcuttur.
HPV DNA testi hastalık bulunan bölgeden alınan ufak bir parçadan veya sürüntü materyalinden yapılabilir. Örneğin ciltte veya genital bölgede bulunan bir siğilden alınan milimetrik parça test için yeterlidir. Testin yapılabilmesi için hastalıklı bir lezyon olması da gerekmez tamamen normal bir dokudan sürüntü alınarak da test yapılır. Sürüntü yani smear küçük fırça gibi bir aletin doku yüzeyine sürülmesi ile hücre toplanmasıdır (rahim ağzı kanser taramasında yapıldığı gibi.) Sürüntüden toplanan hücrelerde HPV virüsüne ait DNA materyali araştırılarak tahlil yapılır. HPV DNA testinin en yaygın kullanıldığı alan rahim ağzı (serviks) kanseri ile ilgili işlemlerdir. Burada rahim ağzından smear alır gibi sürüntü şeklinde fırça ile hücreler toplanarak bir sıvı dolu kap içerisinde laboratuvara gönderilir. Smear tahlili (pap test) için alınan materyalde HPV DNA testi de çalışılabilir, ayrıca tekrar materyal almaya gerek yoktur. Smear tahlili yapmadan, sadece HPV virüsü için de sürüntü alınarak araştırma yapılabilir. Rahim ağzından smear testi veya HPV testi jinekolojik muayene masasında spekulum takılarak yapılır, işlem birkaç dakika sürer.
Erkeklerde penisten alınan sürüntü materyalinden HPV DNA araştırması yapılabilir. Veya testis gibi başka bir yerde lezyon varsa oradan da sürüntü veya parça alınarak tahlil yapılabilir. Rahim ağzı kanseri veya erkekte penis lezyonları gibi durumlarda kanda HPV tahlili yapılmaz, hastalık şüphesi olan bölgeden tahlil yapılır. Virüs cilt veya mukozalardaki hücrelere yerleştiği için kan tahlilinde çıkmaz, bu nedenle kanda HPV testi yapılmaz.
HPV DNA testi kimlere neden yapılır?
- HPV virüsünün varlığını değerlendirmek için yapılan bu test günümüzde en yaygın olarak serviks yani rahim ağzı kanseri taraması amacıyla kullanılmaktadır. Rahim ağzı kanseri taraması kadınlar için çok önemlidir ve bu konuda en yaygın kullanılan uygulama smear testi ile HPV testinin birlikte veya ayrı ayrı kullanılmasıdır. İki testin birlikte değerlendirmesine co-test denir.
- ASC-US gibi bazı smear sonuçlarının yönetilmesine HPV DNA testi ile karar verilir. Test sonucuna göre kolposkopi veya başka yöntemlerin uygulanmasına karar verilebilir.
- Bazı smear sonuçlarında refleks HPV testi çalışılarak yönetim planlanır.
- CIN 1 takibinde sitoloji ile birlikte kullanılır.
- CIN 2 ve CIN 3'ün tedavi sonları takibinde sitoloji ile birlikte kullanılır.
- HPV aşısı (rahim ağzı kanser aşısı) yapılmadan önce HPV testi yapılmasına gerek yoktur.
HPV tiplendirme nedir? (Tipleme, Genotiplendirme) : HPV virüsünün 200 civarında çeşidi (tipi) vardır. Bunlar tip1, tip2, tip3, tip 6, tip 11, tip 16, tip 18, tip 31, tip 33, tip 52, tip 58... gibi numaralarla adlandırılır. Bu tiplerden bazıları el, yüz gibi cilt bölgelerinde siğil oluşmasına neden olur, bazıları ise daha çok genital bölgeyi tercih eder ve orada siğil (kondilom) veya kanser oluşmasına neden olur. Bazı tip HPV virüsleri ile oluşan enfeksiyonlar kansere dönüşme açısından daha risklidir, bu yüzden araştırma yapılan bölgede HPV virüsü vardır demek her zaman yeterli olmaz, hangi tip HPV virüsünün olduğunu belirtmek gerekir. Bu işlem için tekrar bir analiz yapmak gerekebilir veya bazen ilk yapılan tahlilde tipler ayrı olarak belirtilir. Buna HPV tiplendirmesi veya HPV genotipleme denir. HPV tiplendirmesi her zaman gerekmez, örneğin yapılan HPV tahlilinde HPV negatif olarak belirtilmişse bütün tiplerin bulunmadığı anlamına gelir ve zaten tiplendirmeye gerek kalmaz. Örneğin bazı tahlillerde sadece HPV DNA pozitif (hpv virüsü var, positive) veya HPV DNA negatif (hpv virüsü yok, negative) şeklinde ifade bulunur. Bu tahlilde tiplendirme yapılmamıştır, hangi tip HPV virüslerinin dokuda bulunduğu belirtilmemiştir. Tiplendirme yapılan tahlillerde bazen mix 1, mix 2, mix 3 şeklinde gruplandırılmış halde bir grubun pozitif veya negatif olduğu belirtilir. Bazı tahlillerde ise direk hangi tip HPV virüsünün pozitif olduğu belirtilir, Örneğin HPV tip 16, 18 pozitif saptanmıştır gibi. HPV DNA negatif çıkarsa bu virüsün bulunmadığı anlamına gelir, HPV DNA pozitif çıkarsa virüsün var olduğu anlamına gelir ancak testin pozitif olması virüsün hastalık yaptığı anlamına gelmez, virüs vardır ancak henüz bir hastalık yapmamış olabilir. HPV DNA testi hastaneler arasında değişkenlik göstermekle beraber genellikle birkaç gün içerisinde sonuç rapor edilir. Ancak smear testi ile beraber çalışılacaksa sonuçlanması daha uzun süre alabilir.
HPV AŞISI (SERVİKS KANSERİ AŞISI) :
Rahim ağzı (serviks) kanseri Human Papilloma Virüs (HPV) ile çok yakından ilişkili bir kanserdir. Rahim ağzı kanserlerinin neredeyse tamamında bu virüs saptanmaktadır. Bu yüzden bu virüse karşı geliştirilecek aşının bu kanseri önleyeceği düşünülmüştür. HPV virüsü cinsel temasla insanlar arasında geçer, aşının amacı ise bu geçişi önlemek ve bu sayede kanseri önlemektir. İnsanların aslında çoğu HPV virüsü ile enfektedir fakat bu enfekte olan kişilerin çok az kısmında kanser gelişir. Ülkemizde 2007 yılından bu yana HPV aşısı (Human Papilloma Virüs Aşısı) kullanılmaktadır. Bu aşı canlı virüs içermez, virüse benzer partiküller (VLP) içerir. Kadınların %80'i hayatlarının herhangi bir döneminde HPV virüsü ile enfekte olurlar. Virüs cinsel organların teması ve cinsel ilişkiyle bulaşabileceği gibi, cinsel bölgelere diğer cilt bölgelerinin veya ağızın temasıyla da bulaşabilir. Havuz, deniz, havlu vb. aracılığıyla bulaşabileceği söylense de kesin olarak ispatlanmamıştır. Toplumda HPV virüsü kadınların yaklaşık yüzde 10'unda bulunur. Bir kadının hayatı boyunca HPV ile enfekte olma riski yaklaşık yüzde 80-90'dır. Rahim ağzı kanserine sebep olabilecek onlarca tür HPV virüsü vardır. Aşılar bu virüslerin hepsine karşı koruma sağlamaz sadece en sık rastlanılanlara karşı koruma sağlar o yüzden aşıların bütün serviks kanserlerini önlemesi mümkün değildir.
Şu anda ülkemizde Gardasil® (kuadrivalan aşı, dörtlü aşı) ve Cervarix® (bivalan aşı, ikili aşı) isminde iki HPV aşısı vardır.Gardasil® HPV tip 6, 11, 16, 18'e karşı bağışıklık sağlar. Cervarix® HPV tip 16 ve 18'e karşı bağışıklık sağlar. Bu iki aşı da HPV enfeksiyonuna karşı yaklaşık yüzde 70 oranında koruma sağlar. Yüzde 100 koruma sağlamaz çünkü onlarca HPV tipinin hepsine karşı değil sadece en yaygın bulunan tiplere karşı bağışıklık sağlarlar.
2016 yılı sonunda yeni bir aşının daha (9'lu aşı, nanovalan aşı, Gardasil 9®) ülkemize gelmesi beklenmektedir. Bu aşı öncekilerden daha fazla sayıda, 9 adet HPV tipine karşı bağılıklık sağlamaktadır. Bu tipler: 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58'dir. 6 ve 11'e karşı bağışıklık genital siğillere karşı koruma sağlarken sonraki 7 tipe karşı oluşturulan bağışıklık rahim ağzı, vajen, vulva ve anal kanserlere karşı koruma sağlar. Dokuzlu aşı HPV enfeksiyonlarına karşı yaklaşık yüzde 90 koruma sağlar çünkü diğer aşılara göre daha fazla tipe karşı bağılıklık kazandırır. Gardasil 9®, 2014 yılında FDA tarafından, 2015 yılında ACIP tarafından onaylanmıştır. Dokuzlu (nanovalan) aşının yaygın uygulandığı ülkelerde genital siğillerden yüzde 90, serviks squamöz hücreli invaziv kanserden yüzde 90, CIN2 ve CIN3'ten yüzde 80-90 oranında koruyacağı beklenmektedir. Dünyada bu 3 aşı dışında başka aşı bulunmamaktadır, dünyadaki bütün aşılar aynı şekilde ülkemizde uygulanmaya başlamaktadır. Bu aşıların hiçbirisi uygulandığı anda kadında var olan hastalığı tedavi edici etki göstermez, ileride yeni bir HPV enfeksiyonu gelişmesini önler ve buna bağlı kanser, siğil benzeri hastalıkların oluşmasını önler. Serviks, vulva, vajen ve anüse ait prekanseröz lezyonların oluşma riskini azaltır (CIN, VIN, VaIN, AIN). HPV tip 16 ve 18 serviks kanserlerinin %70'i ile ilişkilidir. HPV tip 6 ve 11 ise genital siğillerin (kondilom) %90'ı ile ilişkilidir. Dörtlü aşı rahim ağzı kanserinin yanı sıra siğillere karşı da koruma sağlar, ikili aşı sadece rahim ağzı kanserine karşı koruma sağlar. HPV virüsü ayrıca vulva, vajen, anüs kanserleriyle de ilgili olduğu için aşılanmak bunlara karşı da koruma sağlayacaktır. Ancak bu kanserler rahim ağzı kanserine göre çok daha nadir görülür, bu yüzden aşı özellikle rahim ağzı (serviks) kanseri için adlandırılır.
HPV aşısı kimlere ve nasıl yapılır?: ACIP tarafından kız çocuklarına ve kadınlara ikili, dörtlü ve dokuzlu aşı 11 - 26 yaş arasında önerilmektedir (ACIP, Amarika Aşı Uygulama Komitesi). Daha önce cinsel hayatı başlayan ya da başlamayan, evli veya bekar farketmeksizin herkese bu yaş aralığında önerilmektedir fakat yaş ilerledikçe ve cinsel partner sayısı arttıkça aşının etkinliği azalacaktır. Ne kadar erken yaşta yapılırsa o kadar faydalı olacaktır. Kız çocuklarında 9 yaşa kadar erken yapılabilir, daha önce uygulanmaz. Erkeklere ise 11 yaşından başlayarak dörtlü (quadrivalan) veya dokuzlu (nanovalan) aşı uygulanması önerilmektedir. Daha önce anormal smear sonuçları, siğil (kondilom), HPV enfeksiyonu geçiren hastalar da aşılanabilir. Aşı o anki hastalığın iyileşmesi konusunda fayda sağlamaz, tedavi edici özelliği yoktur. Ancak bu kişilerin ileriki yaşamalarında aşıdan fayda sağlanması beklenir, karşılaşacakları yeni HPV virüslerine karşı aşı koruyucu olacaktır.
Gardasil® 0-2-6. aylarda olmak üzere toplam 3 doz 6 ay içinde uygulanır. İlk dozdan 2 ay sonra ikinci doz yapılır. İkinci dozdan 4 ay sonra üçüncü doz yapılır.
Gardasil 9® 0-2-6. aylarda olmak üzere toplam 3 doz 6 ay içinde uygulanır. İlk dozdan 2 ay sonra ikinci doz yapılır. İkinci dozdan 4 ay sonra üçüncü doz yapılır.
Cervarix® 0-1-6. aylarda uygulanır. İlk dozdan 1 ay sonra ikinci doz yapılır. İkinci dozdan 5 ay sonra üçüncü doz yapılır.
Aşılar koldan veya kalçadan IM (intramuskuler, kas içine) uygulanır. Aşılama sonrasında 15 dakika istirahat gereklidir. Aşılama öncesinde Smear testi yapılması, HPV DNA testi yapılması gerekmez. Daha önce yapılmış smear testlerinin normal olması gerekli değildir..
HPV aşının yan etkileri : HPV aşısı oldukça güvenilir bir aşıdır. Aşının yan etkileri ; çok yaygın (10 hastanın en az birinde görülür), yaygın (10 hastadan irinden az fakat 100 hastanın birinden fazla görülür), yaygın olmayan (100 hasatanın birinden az, fakat 1000 hastanın birinden fazla), seyrek (1000 hastanın birinden az), Çok seyrek (10000 hastanın birinden az görülür) çok yaygın baş ağrısı, çok seyrek solunum güçlüğü (bronkospazm), yaygın bulantı, seyrek ürtiker, yaygın extremite ağrısı ellerde ve ayaklarda ağrı), çok yaygın aşı uygulanan bölgede görülen ağrı, şişli, kızarıklık yaygın; ateş, aşı uygulanan bölgede görülen morluk ve kaşıntı gibi yan etkileri vardır
HPV aşısının etki süresi: Şu ana kadar yapılan çalışmalar 5 yıllık koruyuculuğun olduğunu göstermektedir. Etkinin 5 yıldan uzun sürüp sürmediği ve 5 yıl sonunda ek doza gerek olup olmadığı yapılacak yeni çalışmalarla belirlenecektir. Şu an için bir kez (3 doz) aşılanan kadının tekrar aşılanması şeklinde öneri yoktur.
HPV aşısı sonrasında smear takipleri : Aşı şimdilik sadece bazı HPV türlerine karşı etkili olduğundan serviks kanserini kesin olarak engellememektedir. Dolayısı ile aşı olan kişilerin smear kontrollerine aynen aşı olmamış kişiler gibi devam etmeleri gerekmektedir.
Aşının gebe kadınlarda ve bebeklerindeki etkileri konusunda yeterli veri yoktur bu yüzden aşılamaya gebelik döneminde başlanmamalıdır. Eldeki sınırlı veri herhangi olumsuz bir etkiyi işaret etmemekle birlikte gebe kadınlarda HPV aşısı önerilmemektedir. Fakat gebe olduğunu bilmeden aşı olmuş kadınlarda aşının gebeliğe karşı bir olumsuz bir etkisi görülmemiştir. Eğer gebelik sırasında bilmeden aşının ilk dozu yapılmışsa diğer dozlara devam edilmemeli ve gebelikten sonra dozlar tamamlanmalıdır. Emzirme döneminde aşı güvenle yapılabilir, bebeğe zararı olmaz.
Erkeklere HPV aşısı : HPV virüsü cinsel temasla bulaşan bir virüstür ve sadece kadınlara değil erkeklere de bulaşabilir, erkeklerde siğillere ve çok nadiren penis kanserine neden olabilir. Bu erkeklerden cinsel temasla başka kadınlara bulaşarak o kadınlarda siğil ya da kansere neden olabilir. Bu yüzden erkeklerin aşılanarak virüsle enfekte olmaları önlenirse dolaylı olarak kadınların enfekte olması da engellenmiş olur. Bu nedenle erkeklere de HPV aşısı önerilmektedir. Erkeklere uygulanan aşı kadınlara uygulanandan farklı değildir, aynı marka aşılar hem kadınlara hem erkelere uygulanmaktadır.
HPV virüsü cinsel temasla geçen bir virüstür, bu yüzden cinsel ilişki sırasında kondom kullanılması virüsün geçişini kısmen engelleyecektir ancak tamamen önlemez. Özellikle çok eşli olmak virüs geçiş riskini daha da arttırır. Sigara serviks kanseri riskini arttırır. Hiçbir şikayetiniz olmasa bile yılda bir doktor muayenesi olmanız ve uygun aralıklarla smear testi yaptırmanız serviks kanserinden korunmanızda önemli yer tutar. Cinsel ilişki sonrası lekelenme ya da kanama olması, adet aralarında düzensiz lekelenmeler olması, cinsel ilişki sırasında ağrı olması gibi herhangi bir şikayetiniz olduğunda da gecikmeden bir an önce doktorunuza başvurmalısınız
SERVİKAL İNTRAEPİTELYAL NEOPLAZİ (CIN) :
Cervical Intraepithelial Neoplasia kelimelerinin başharfleri CIN terimini oluşturur. Türkçe "Servikal İntraepitelyal Neoplazi" olarak adlandırılır. Serviks yani rahim ağzında meydana gelen bazı hücresel değişiklikleri ifade eder. CIN bir kanser türü veya malign neoplazi değildir. CIN terimi henüz kanser aşamasına geçmemiş hücresel değişiklikleri ifade eder. Bu değişiklikler serviksten (rahim ağzından) alınan biyopsi parçalarının patolojik incelenmesi ile belirlenir, yani CIN histopatolojik bir tanıdır. Smear tahlili veya HPV testi ile CIN tanısı konulamaz, serviksten biyopsi parçası almak gereklidir tanı için. Biyopsi bazen kolposkopi sırasında bazen kolposkopi olmadan muayenede izlenen şüpheli alanlardan alınır. CIN durumunda muayenede rahim ağzında yüzeysel bir lezyon görülebileceği gibi rahim ağzı tamamen normal de izlenebilir.
AIS (Adenokarsinoma in Situ) : Serviksin dış tarafı yani ekstoserviks squamöz epitelle kaplıdır, CIN bu squamöz epitelde ve transformasyon zonunda olan değişiklikler anlamına gelir. Endoserviks glandüler epitel ile kaplıdır, buradaki preinvaziv değişiklikler adenokarsinoma insitu olarak adlandırılır.
CIN 1 ,CIN 2, CIN 3 şeklinde derecelendirme : CIN (Servikal İntraepitelyal Neoplazi) lezyonları hafiften şiddetliye doğru 1, 2, 3 şeklinde derecelendirilir. Bu derecelendirme histopatolojik incelemedeki görüntüye göre yapılır. Eğer hücresel değişiklikler serviks yüzeyindekii epitel tabakasının alt 1/3'ünde sınırlı ise CİN 1 denir. Alt 2/3'ü kaplamışsa CİN 2 denir. Epitelin 2/3'ünden fazlasını kaplayan lezyonlar CİN 3 olarak adlandılır.
CIN 1: Hafif atipik hücresel değişiklikler, hafif displazi
CIN 2: Orta şiddette atipik hücresel değişiklikler, orta dizplazi
IN3: Şiddetli atipik hücresel değişiklikler, şiddetli displazi
CIN3'e eski terminolojilerde karsinoma in itu veya şiddetli displazi denirdi. 2012 yılında tanımlanan LAST terminolojisine (Lower Anogenital Squamous Terminology) göre;
CIN 1: LSIL, CIN2 ve CIN 3: HSIL olarak adlandırılmaktadır.
CIN terimi o an hastada kanser olduğu anlamına gelmez CIN'ler tedavi edilmez ise uzun yıllar sonra kansere dönüşebilecek lezyonlardır. Rahim ağzında meydana gelen HPV virüs enfeksiyonu yıllar sonra kansere neden olabilir, CIN'ler ise bu kanserler oluşmadan önceki ara basamaklardır. Rahim ağzı kanserinde diğer çoğu kanserde olmayan bu basamaklı gelişme şekli kanseri oluşmadan yakalama şansı vermektedir. Bu nedenle CIN lezyonları tedavi edilerek kanser önlenmiş olur. CIN lezyonunun derecesi arttıkça kansere dönüşme riski artar, CIN 3 en riskli gruptur. CIN'lerin çoğu HPV virüs enfeksiyonu nedeniyle, enfeksiyondan yıllar sonra oluşan lezyonlardır. HPV virüsü bulaşıcıdır, cinsel yolla ve cilt teması ile bulaşır. CIN lezyonunun kendisi bulaşıcı değidlir ancak hastada bulunan HPV virüsü bulaşıcıdır ve hastanın eşine veya cinsel partnerine bulaşabilir.
CIN ve HPV ilişkisi: HPV virüsü ile enfekte olan kadınlarda rahim ağzında CIN 1, CIN 2, CIN 3 lezyonları oluşabilir ve daha ileri yıllarda kanser meydana gelebilir. Ancak HPV ile enfekte olan çoğu kadında bu lezyonlar ve kanser meydana gelmez. HPV enfeksiyonlarının yüzde 85'i CIN veya benzeri lezyonlara sebep olmadan kendiliğinden kaybolur. Kadınların yaklaşık %80'i hayatları boyunca HPV enfeksiyonuna maruz kalırlar ancak bunların çok az bir kısmında serviks kanseri (rahim ağzı kanseri) oluşur.
Takip ve tedavi : CIN lezyonlarının takibi ve tedavisi lezyonun derecesine, daha önceki smear testi sonucuna (ASC-US, LSIL, ASC-H, HSIL), hastada mevcut olan diğer patolojilere ve hastanın yaşına göre planlanır. CIN 1 bazı durumlarda tedavi gerektirirken çoğu durunmda sadece co-test (smear testi ve HPV testi) ile takip yeterlidir. Takip neticesinde CIN 1 lezyonlarının yüksek oranda gerileyerek kendiliğinden düzeldiği izlenir. CIN 2 ve CIN 3 çoğu zaman tedavi gerektirir, bazı durumlarda kolposkopi ve smear testi ile takip edilebilmektedir.
CIN lezyonlarının tedavisi için ilaç tedavisi değil ablatif ve eksizyonel cerrahi yöntemler kullanılır. Bu yöntemler konizasyon, LEEP, kriyoterapi (dondurma), koterizasyon (yakma), lazer gibi yöntemlerdir. Ağızdan alınarak veya rahim ağzına sürülerek uygulanan bir ilaç, krem, ovül, fitil vb. tedavi yöntemi yoktur. Bitkisel ilaçlar ve bitki kürleri gibi yöntemler denenmemelidir, bunların bir faydası olmayacağı gibi doktora danışılmadan uygulanan her tür tedavi çok kötü sonuçlara neden olabilir.
Ameliyat: Servikal İntraepitelyal Neoplazi (CIN) tedavisinde en sık uygulanan ameliyatlar konizasyon (soğuk konizasyon) ve LEEP (LLETZ) yöntemidir. Bu ameliyatlarda rahim ağzından koni şeklinde parça alınarak CIN lezyonu tamamen uzaklaştırılır. Eğer alınan lezyon sınırında halen CIN izlenirse yani lezyon tamamen alınamamışsa bu durumda işlem tekrarlanabilir (rekonizasyon).
CIN 2 ve CIN 3 tedavisi sonrasında CIN nedeniyle veya başka bir nedenle rahimi ve rahim ağzı ameliyatla tamamen alınan hastalar (histerektomi ameliyatı) smear takiplerini bırakmamalıdır. Bu hastalarda ameliyattan sonra en az 20 yıl daha smear takibine devam edilmelidir. Hasta 65 yaşını geçse bile 20 yıl dolmadan takip bırakılmamalıdır.
HPV Aşısı (Rahim ağzı kanser aşısı) : Bu aşıların tedavi edici özelliği yoktur, CIN veya benzeri lezyonları, rahim ağzı kanserini tedavi etmez ancak bu lezyonlar oluşmadan önce aşı yapılırsa lezyonların oluşmasını yüksek oranda önler.
CIN 1, 2, 3 veya başka bir servikal patoloji mevcut olan kadınlara da HPV aşısı uygulanabilir. Bu kişiler zaten HPV virüsü ile enfekte oldukları için aşının koruyucu etkisi azalabilir ancak aşı ilerde başka bir tür HPV virüsü ile enfekte olmalarını önleyebilir (HPV virüsünün bir tek değil onlarca türü vardır).
RAHİM AĞZI (SERVİKS) KANSERİ :
Rahim ağzı (serviks), rahim ile vajina arasında bulunur. Rahim ağzı kanserinin (serviks kanseri) sıklığı smear tarama programları sayesinde özellikle gelişmiş ülkelerde azalmıştır. Gelişmekte olan ülkelerde nispeten daha sık görülmektedir. Bu nedenle rahim ağzı kanserinden korunmanın en etkili yolu düzenli smear testi yaptırmak ve aşağıda sıralanan risk faktörlerinden kaçınmaktır. Smear testi ve tarama programları sayesinde gelişmiş ülkelerde serviks kanseri yaklaşık yüzde 75 oranında azalmıştır. Dünyada serviks kanserlerinin yüzde 85'i gelişmekte olan ülkelerde görülmektedir. Ayrıca son yıllarda uygulanan HPV aşısı (rahim ağzı kanser aşısı) sayesinde serviks kanserinden yüksek oranda koruma sağlamak mümkün olacaktır. Dünyada kadın genital sistemi kanserleri arasında 3. sıklıkla görülür.Rahim ağzı (serviks) kanseri ile rahim kanseri (endometrium kanseri) karıştırılmamalıdır, ikisi çok farklı tür kanserlerdir.
Serviks kanseri ve HPV ilişkisi: HPV virüs enfeksiyonu serviks kanseri gelişmesinde en önemli risk faktörüdür. Serviks kanserlerinin neredeyse tamamında HPV virüsüne rastlanmaktadır. Dünyada bir enfeksiyon ajanla en yüksek oranda ilişkisi olan kanser serviks kanseridir. Bu nedenle HPV enfeksiyonu riskini arttıran faktörlerden kaçınmak gerekir. HPV enfeksiyonuna kadınlarda çok yaygın rastlanılır, toplumda yaklaşık yüz kadından 10'unda mevcuttur, ancak bu enfeksiyonlar büyük oranda (%80-90) hiçbir hastalık oluşturmadan kendiliğinden kaybolur. Kaybolmayıp devam eden enfeksiyonların çok az bir kısmı da ileri de serviks kanseri oluşmasına neden olabilir. HPV enfeksiyonu ile serviks kanseri arasındaki latent period yaklaşık 20-25 yıldır.
Servix kanserinde risk faktörleri: - Erken yaşta başlayan cinsel ilişki, - Çok sayıda cinsel partner, - Cinsel partnerin risk faktörleri taşıması (çok sayıda cinsel partneri olması ve HPV enfeksiyonu olması gibi), - CIN, VIN, VaIN hikayesi olması, - Cinsel yolla bulaşan hastalık hikayesi olması, - İlk doğumu erken yaşta yapmış olmak (20 yaş altında), - Multiparite (3'ten fazla doğum yapmak), - Düşük sosyoekonomik düzey, - Doğum kontrol hapı kullanmak, - Sigara
Serviks kanseri histopatolojik tipleri: - Squamöz hücreli kanser (en sık görülür, yüzde 70), - Adenokanser (ikinci sık tip, yüzde 25): Müsinöz adenokarsinom, endometrioid adenokarsinom, berrak hücreli adenokarsinom, villoglandüler papiller adenokarsinom, - Nöroendokrin tip serviks kanseri, - Küçük hücreli (small cell), - Embriyonel rabdomyosarkom (Botrioid tümör), - Leiomyosarkom, - Lenfoma, - Malign melanom
Rahim ağzı kanserinde belirtileri : Bazen hiçbir belirti vermeden muayene esnasın tesadüfen saptanabilir. En sık görülen belirtiler vajinal kanama, lekelenme, akıntı, cinsel ilişki sonrası kanamadır. İleri evre vakalarda bel ağrısı, sırt ağrısı, idrarda kan olması, vajenden idrar gelmesi gibi belirtiler olabilir.
Tanı: Tanı en sık olarak mauyene sırasında rahim ağzından alınan biyopsi (parça alınması) neticesinde patolojik inceleme ile konur. Bazen konizasyon, LEEP veya histerektomi materyalinde de serviks kanseri sonucu ile karşılaşılabilir. Kolposkopi ve biyopsi erken tanıda önemlidir. Smear testi serviks kanser tanısını net olarak koydurmaz, tarama amacıyla kullanılır ve şüpheli sonuçlar sayesinde yapılan daha ileri tetkikler neticesinde teşhis koyulabilir.
Evreleme : Ameliyat öncesinde vajinal muayene ile evre belirlenir, kllinik evreleme yapılır. Evreler 1,2,3,4 olarak belirlenir. Evre 1a1 ve Evre 1a2 tümörler mikroinvaziv tümör olarak adlandırılır.
Tedavi: Serviks (rahim ağzı) kanserinde tedavi belirlenen evreye göre değişir. Erken evrelerde ameliyat ile tedavi uygulanırken, ileri evrelerde radyoterapi daha sık uygulanır. Bazı durumlarda cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi birlikte uygulanabilir. Ameliyat yapılan hastalarda radikal histerektomi ve lenf nodu diseksiyonu yapılır genellikle. Çok erken evrelerde ve özellikle çocuk istemi olan hastalarda konizasyon tedavide yeterli olabilmektedir, bu durumda rahim alınmadığı için hastanın hamile kalabilmesi mümkün olmaktadır.